Оценка эффективности психотерапии: законны ли сомнения?

Вместо вступления:
Совет проголосовал за принятие в качестве политики АПА (Американской психологической ассоциации) следующую резолюцию о признании эффективности психотерапии: ПОСКОЛЬКУ: эффект психотерапии, как правило, длится дольше и с меньшей вероятностью потребует дополнительных курсов лечения, чем фармакологическое лечение. ПОСКОЛЬКУ: эффекты психотерапии превышают или сравнимы с размером эффектов фармакологических методов лечения, а некоторые фармакологические методы имеют множество побочных эффектов и являются более дорогостоящими относительно психотерапии. ПОСКОЛЬКУ: лучшие исследования убедительно демонстрирую, что индивидуальная, групповая и семейная психотерапия эффективны для широкого спектра заболеваний, симптомов и проблем у детей, подростков, взрослых и пожилых людей. ПОЭТОМУ: будь то решено, что психотерапия является эффективной и экономически выгодной. В контролируемых исследованиях и клинической практике люди, получающие психотерапию, обладают заметными преимуществами по сравнению с теми, кто нуждается в услугах службы охраны психического здоровья, но не получают психотерапию. Следовательно, психотерапия должна быть включена в систему здравоохранения и признана научно-обоснованной практикой. Будь то решено, что АПА будет направлять свои усилия на информирование общественности об эффективности психотерапии; поддержки усилий по укреплению официального признания психотерапии в системе здравоохранения…

Так выглядит резолюция о признании эффективности психотерапии на сайте Американской психологической ассоциации, которая включает несколько десятков пунктов и опирается на сотни исследований. Но, как отмечают сами авторы резолюции, эффективность психотерапии может варьировать и зависит от ряда условий и критериев.


От первых исследований до наших дней

В конце 40-х годов прошлого века было опубликовано известное исследование Г.Айзенка «The Effects of Psychotherapy: An Evaluation», в ходе которого он ставит под сомнение действенность психотерапевтического лечения как такового. На основании анализа 24 работ по эффективности различных видов психотерапий Айзенек пришел к выводу, что 67% людей, страдающих от эмоциональных нарушений, вылечивались без помощи психотерапевта уже через два года, тогда как, например, курс психоанализа занимает куда больше времени. С этой работы началось активное изучение эффективности психотерапии. Когда были открыты нейролептики и антидепрессанты нового поколения, стали появляться работы, сравнивающие психотерапию с фармакотерапией. В 1977 году было проведено исследование под руководством A. Раш, A. Бек, M. Ковакс, С. Холлон, направленное на выяснение эффективности фармакотерапии перед когнитивной (или наоборот) при депрессиях. Группа фармакотерапии получала имипрамин, один из самых популярных в то время антидепрессантов, а в ходе когнитивной терапии выявлялись и прорабатывались дезадаптивные когнитивные процессы, которые приводили к депрессии. Все лечение длилось 12 недель. По итогам исследования ученые пришли к выводу, что оба вида терапий действительно имеют результаты в виде уменьшения симптомов депрессии. А в ходе обследования, проведенного спустя год, выяснилось, что когнитивная терапия даже имеет преимущество в плане устойчивости улучшений: всего лишь 16% группы, прошедшей психотерапию, впоследствии вернулась к лечению против 68% группы фармакотерапии. После опубликования такого рода исследований встал вопрос об объективности сравнения методов: дозы назначенного имипрамина, как и длительность лечения, были заведомо отличны от оптимальных (Гарфилд, Бегин,1986).

Благодаря активному изучению действенности психотерапии было накоплено огромное количество работ. Именно это позволило перейти в оценке эффективности психотерапии на новый, метааналитический, уровень. Современные учёные при изучении эффективности психотерапии опираются на результаты метаанализа работ по конкретному психическому расстройству. Метаанализ позволяет более объективно оценить большой объём информации, хотя имеет свои недостатки. Например, проблема отбора работ, которые будут использоваться в метааналитическом исследовании: во-первых, работы должны удовлетворять заранее выбранным критериям (условиям), во-вторых, обычно публикуются значимые результаты и поэтому размер эффекта психотерапии может переоцениваться. В-третьих, разные авторы используют разные критерии для оценки эффективности психотерапии. Поэтому необходимо включать в метаанализ и неопубликованные исследования, а так же согласовывать разные критерии эффективности между собой. Но, несмотря на эти ограничения, метаанализ на сегодняшний день является одним из наиболее мощных, объективных и популярных методов оценки эффективности психотерапии. Метаанализ объединяет результаты исследований (обычно от 8 до 25) используя общий показатель – размер эффекта. Размер эффекта – это показатель направления и силы связи между двумя переменными. Для оценки величины эффекта часто пользуются стандартной разницей средних. Этот показатель обозначается тремя индексами d, g, SMD (Standard Mean Difference). Эти индексы эквивалентны, причём термины просто отражают различные статистические традиции. Размер индексов может колебаться от -3 до 3 и отражает на сколько стандартных отклонений отличаются две группы (например, получавшие и не получавшие психотерапию). d < 0,1 считается минимальным эффектом, 0,5 < d < 0,8 считается средним эффектом, а d > 0,8 — большим эффектом. Величина эффекта также оценивается с помощью коэффициента корреляции Пирсона и отношения шансов, отношения рисков.


Критерии и условия оценки эффективности психотерапии
  • Условия

Совершенно очевидно, что невозможно объективно оценить эффективность психотерапии не учитывая условия, в которых проводится психотерапия. Например, Б.Д. Карвасарский отмечает, что для оценки эффективности психотерапии необходимо чётко определить метод, тогда как на практике психотерапевт комбинирует различные методы и современная тенденция в психотерапии ведёт к всё большей интеграции различных методов. Тут так же присутствует этический вопрос, так как группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. Это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью. Список условий, которые необходимо соблюсти — велик, и понятно, что выполняются они в каждой конкретной работе по оценке эффективности не полностью. Именно поэтому в данном случае так необходим метаанализ, который сглаживает эти неточности и представляет более объективный результат.

  • Критерии

Важность строго определить критерии, по которым собственно будут оцениваться результаты проведённой терапии, не требует комментариев, но вот сами критерии не так очевидны. Выбор критериев эффективности психотерапии непосредственным образом определяется ее целями, вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке личностно-ориентированных систем психотерапии, отмечает Б.Д. Карвасарский. Далее он предлагает такие условия для выбора критериев оценки эффективности психотерапии: «Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга». Для оценки эффективности психотерапии пациентов с пограничными клиническими расстройствами, Ю.А. Александровский предлагает такие критерии:


1) степень симптоматического улучшения;

2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни;

3) степень восстановления нарушенных отношений личности;

4) степень улучшения социального функционирования больного.


Другие авторы предлагают свои критерии, например, Гузиков предлагает критерии оценки эффективности психотерапии при алкоголизме, а Воловик и Вид – для оценки эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении.

Оценка эффективности психотерапии депрессии

Давайте теперь перейдём к современным данным оценки эффективности психотерапии. Рассмотрим несколько работ, связанных с изучением эффективности психотерапии при депрессии, так как это психическое расстройство очень распространено (5 -12 % мужчин и 10-25% женщин) и ярко отражает современные тенденции изучения оценки эффективности психотерапии.

  • Исследования по эффективности психотерапии при депрессии

За последние годы многочисленные метаанализы показали, что психологические методы лечения эффективны при лечении депрессии у взрослых. Kьюджперс, Андерссон, Донкер, и Ван Стратен (2011) провели анализ 147 исследований. Общий размер эффекта по сравнению с контрольной группой составил d = 0,53. При этом все формы терапии оказались эффективными примерно на одном уровне, размер эффекта колеблется от 0,57 до 0,87. Хотя был выявлен небольшой, но существенный эффект в пользу индивидуальной терапии (d = 0,2). Но значение групповой терапии не стоит недооценивать.

Фенг и др. (2011) провели метаанализ 32 исследований по когнитивно-бихевиоральной групповой терапии. Типичный размер группы был 6-10 человек, один раз в неделю на протяжении 8-12 месяцев. Размер эффекта групповой терапии составил g = 0,4 и оставался практически неизменным на протяжении 6 месяцев. Ньюсма и др. (2012) провели систематический обзор и метаанализ 15 исследований, оценивающих краткие формы (8 сеансов или меньше) когнитивно-бихевиоральной психотерапия. Эти формы оказались эффективнее контрольных групп в пределах размера эффекта от 0,25 до 0,42. Исследования показывают, что психотерапия так же эффективна для пожилых групп населения (С.И. Ли и др., 2012; Пенг, Хуан, Чень, Лу, 2009). Авторы проанализировали 14 работ (705 участников в возрасте более 55 лет). По сравнению с плацебо или отсутствием воздействия, психотерапия оказалась эффективной при лечении депрессии (размер эффекта SMD = 0,92). В случае психотерапии детей ситуация оказывается более сложной, так как сильно разнятся данные самоотчётов детей и отчётов родителей (проблема критериев!). Дэвид-Фердон и Каслов (2008) отмечают колебания размера эффекта в пределах от 0,17 до 0,92. Несмотря на полученный разброс данных, авторы заключают, что психотерапия эффективна для лечения детей и подростков.

  • Психотерапия и лечение антидепрессантами

Де Мат и др. (2006) провели метаанализ для изучения эффективности и психотерапии и медикаментозного лечение депрессии. Было проанализировано десять исследований амбулаторных больных с диагнозом большого депрессивного расстройства (19-65 лет; всего 1233 участника; 640 участников получали фармакотерапию, и 593 участника получали психотерапию). Авторы обнаружили, что нет разницы между психотерапией и фармакотерапией с точки зрения риска ремиссии, независимо от тяжести депрессии. Однако, в отличие от фармакотерапии, в последующие 1-2 года частота рецидивов после психотерапии была в 2 раза меньше (26,5% и 56,6%). В метаанализе, который включал 30 исследований депрессии у взрослых, прошедших курс психотерапии и фармакотерапии, Kьюджперс и др. (2011) не обнаружили существенных различий между группами лечения (хотя g = 0,07 в пользу фармакотерапии). В 18 исследованиях сравнивалось сочетание психотерапии и фармакотерапии с одной только психотерапией. Величина эффекта g = 0,35, что говорит о большей эффективности комбинированного лечения. Аналогичным образом в 25 исследованиях сравнивалась отдельно фармакотерапия с комбинированным лечением, результаты оказались сходными в пользу комбинированной терапии.

На примере депрессии мы проиллюстрировали современное отношение психологов к оценке эффективности психотерапии. Результаты оценки эффективности варьируют в зависимости от возраста пациентов, вида психического расстройства, типа психотерапии и т.д. Поэтому мы полагаем, что говоря об эффективности психотерапии, сначала необходимо определиться с условиями и критериями оценки эффективности и только потом делать заключение, которое, конечно, не может касаться психотерапии в целом. Тема оценки эффективности психотерапии при различных психических расстройствах широко обсуждается и существует множество обзоров по этой тематике, например, «The Efficacy and Effectiveness of Psychological Treatments» (Джон Хансли, Кэтрин Эллиот и Зое Териен, Университет Оттавы, 2013).


Как психотерапевт оценивает эффективность своей работы?

Ответить на этот вопрос может только профессионал с большим стажем, поэтому мы обратились к Елене Теодоровне Соколовой, профессору кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова, доктору психологических наук, главному научному сотруднику Московского НИИ психиатрии.



Каково Ваше мнение о проблеме оценки эффективности психотерапии?

Есть психотерапевтическая система, которая включает в себя все необходимые разделы: теорию личности, терапевтический процесс, и предполагается, что и оценку психотерапии. В реальности дело обстоит гораздо сложнее. <…> Более того, метаанализ показывает, что психотерапевтические направления идут в сторону интеграции и, таким образом, они пытаются подстроиться под современного человека. С другой стороны тенденция к интеграции смешивает разные критерии. И дальше мы уже видим пёструю картину, где некоторые психотерапевтические системы, которые демонстрировали полное отрицание психоанализа, на деле просто заимствуют его постулаты. Когнитивная терапия, которая наотрез отказывается от постулатов психоанализа, вынуждена частично заимствовать их, так как не имеет, например, концепции патогенеза. Почему человек вредит сам себе и мыслит негативно? Каким образом подобные паттерны отношений возникают? И если подумать, то мы поймём, что не можем отказаться от некоторых суждений, потому что они были переданы нам нашими мамами. Мы импритингово сохраняем связь, и отказ от какого-то даже нелепого предрассудка или суждения на уровне бессознательного может восприниматься как разрыв материнской связи. Если мы не будем понимать, как складываются отношения привязанности, то мы будем совершенно беспомощны, хотя на вид когнитивная терапия проста, как «грабли». А отсюда вытекает, что на первый взгляд простая задача оборачивается серьёзными методологическими трудностями, не говоря уже о методических.


Как Вы оцениваете эффективность психотерапии в Вашей практике, на какие критерии Вы опираетесь?

Во-первых, терапия будет длиться пока не устаканятся терапевтические отношения, рабочий альянс. Что это означает? Если Вы читали «Маленького принца» и помните эту метафору привязанности, которую объясняет Лис: «В определённый день и час, ты будешь приходить, сидеть, ждать меня, и золотая пшеница станет напоминать тебе меня…». На мой взгляд, терапия, в той части, в которой она занимается организацией рабочего альянса опирается на бессознательные механизмы, то есть самые примитивные онтогенетические и филогенетические механизмы, по средствам которых человек обретает уязвимость. <…> Вот эту ритмику мне очень важно почувствовать, она бессознательно опасна, потому что она предполагает регрессию, а регрессия предполагает доверие. Бывает доверие безоглядное, говорят «делайте со мной, что хотите». Это ровная противоположность недоверию, это младенческая доверчивость. С такой доверчивостью человек распахивается для любого и подвергается любому насилию, а затем в позе страдальческой жертвы уходит зализывать раны. Не надо воспроизводить эти условия. Нужно выстраивать взаимоотношения таким образом, чтобы была люлька, но эта люлька даётся под видом рациональности. Потому что я-то знаю, что это обретает ритм люльки, но мне нужно, чтобы человек не сразу впал в это состояние, нужно чтобы у него было чувство, что он так же участвует в этом процессе, а не под его контролем. Нужно быть готовым, что он будет опаздывать, что он будет проверять меня на самообладание. <…> Я должна как-то эти его пробы, довольно агрессивные, сделать для него более осознанными и более интериоризованными. «Вот смотрите, я работаю 60 минут, и если Вы опаздываете, то Вы сами у себя съедаете время». Эффективно это будет? Да, для меня – да!


Какими качествами должен обладать психотерапевт, чтобы повысить эффективность психотерапии?

Нужно сохранять в себе столько уязвимости, чтобы позволять себе чувствовать как пациент. При этом сохранять столько рефлексивности, чтобы уметь не чувствовать себя как пациент. Это особое качество психотерапевта, уметь проживать жизнь вместе с пациентом, при этом оставаясь собой.

Психотерапевт – это не набор знаний. <…> Как в данном человеке живут вот эти страхи? Пациент может пользоваться словами, мы знаем, что они описаны у Мелани Кляйн, мы их читали. Но знание не должно становиться преградой в понимании этого конкретного человека. Если он почувствует, что Вы куда-то его уже загнали, то есть для него, это будет удар, потому что его вечно куда-то загоняют. <…> Терапевт, не должен стремиться сразу относиться к человеку, как будто этот человек ясный для него как стёклышко. То есть, он должен отказаться от внутренней убеждённости в собственной непогрешимости, собственной богоподобности, занять более, если хотите, даже смиренную позицию: «Я только тебя начинаю понимать». Мне кажется, это очень важно в психотерапевтической работе.


Сравнивали ли Вы эффективность индивидуальной и групповой терапии?

В своей практике я редко использую форму групповой терапии. Она хороша именно для тренингов, связанных с очень поверхностными вещами. Проблема заключается в том, что многие поверхностные проблемы разворачиваются в очень серьёзные личностные расстройства, а тренер к этому не готов. Специалисты по групповой терапии в основном гуманистические терапевты. Они, как правило, не клинические психологи. И когда проводят тренинги, рассматривая ассертивность, может «вылезти» истерическая дуга, и не знаешь, что с этим делать. Это связано с так называемой фрагментацией образования. Но это совершенно не относится к общему суждению, просто я работаю с тяжелыми случаями, никакая групповая работа там не возможна


Автор: Чирков Валерий

Источники:

Cuijpers P. et al. Psychological treatment of depression: results of a series of meta-analyses //Nordic journal of psychiatry. – 2011. – Т. 65. – №. 6. – С. 354-364. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy: an evaluation //Journal of consulting psychology. – 1952. – Т. 16. – №. 5. – С. 319. Garfield S. L., Bergin A. E. Handbook of psychotherapy and behavior change. – 1986. Rush A. J. et al. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients //Cognitive therapy and research. – 1977. – Т. 1. – №. 1. – С. 17-37. Hunsley J., Elliott K., Therrien Z. The efficacy and effectiveness of psychological treatments for mood, anxiety, and related disorders //Canadian Psychology/Psychologie Canadienne. – 2014. – Т. 55. – №. 3. – С. 161. Карвасарский Б. Д. и др. Психотерапия. – Питер, 2000. – С. 536-536.

Subscribe to Our Newsletter

  • White Facebook Icon

© 2023 by TheHours. Proudly created with Wix.com